Formulario de pedido

IMPORTANTE: Cada formulario que se carga debe corresponder a un solo caso, es decir, por cada nuevo paciente se carga un nuevo formulario. Para cualquier duda o consulta puedes contactarnos vía email a dicom@openc360.com

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Fecha tentativa de cirugía o de despacho
solamente referencial y puede cambiar. (DD/MM/AAAA)